Des évaluateurs externes et internes déçus par la gestion du PNLP

 

Des évaluateurs externes et internes de la Revue de Performance du Programme (RPP) de lutte contre le Paludisme en République Démocratique du Congo n’ont pas caché leur déception sur la gestion du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP), jeudi 8 novembre 2010, dans la salle de conférence de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Dr Jean-Baptiste Sondji, ministre honoraire de la Santé Publique et signataire de l’arrêté créant le PNLP il y a quatorze ans, Dr Paluku, l’un des anciens directeurs du PNLP, actuellement coordonnateur de la lutte contre le paludisme au Zimbabwe, Pr Célestin Nsibu, ancien directeur également du PNLP, Dr Henitsoa Rabarijaona de Madagascar, Dr Mulenda Basimike de l’OMS/Gabon, Dr Norbert Bidunga de l’OMS/Brazzaville, Dr Clément Kerah du PNLP/Tchad, Dr Josiane Etang Touko du Cameroun … ont tous été unanimes à l’issue de l’atelier tenu à Kinshasa, du 22 octobre au 8 novembre 2010, sur la nécessité d’organiser en urgence un audit institutionnel et organisationnel du PNLP. Par ailleurs, ces experts émanant de plusieurs organismes engagés dans la lutte contre le paludisme à travers le monde ont proposé l’organisation à moyen terme d’une ou plusieurs sessions de l’équipe de coordination du PNLP jusqu’à obtenir la forte cohésion de son équipe dirigeante en vue d’améliorer le fonctionnement et le leadership de cette structure face à ce qu’ils ont qualifié de structure à plusieurs têtes. Ils ont, en plus, recommandé une réorganisation de l’unité de coordination du PNLP, celle des responsabilités et de la compétence du personnel en tenant compte du profil de chacun ainsi que le redéploiement du personnel pléthorique au niveau de provinces pour renforcer les équipes décentralisées.

                Avant de formuler ces différentes recommandations au PNLP, les évaluateurs commis à la revue  de la RDC ont égrainé entre autres maux qui rongent ce programme l’inadéquation entre la coordination et le leadership caractérisée par des conflits internes avec comme conséquence la multiplicité des PNLP, le déficit de communication interne au sein du PNLP et externe vis-à-vis des partenaires, la faible dissémination de la stratégie et  des directives à différents niveaux d’une part ainsi que la faible  collaboration entre les partenaires, malgré les réunions irrégulières de la task-force d’autre part.

            Tous les domaines et stratégies de lutte contre le paludisme ont été passés au peigne fin  pour savoir pourquoi la RDC n’enregistre pas des avancées significatives dans le contrôle du paludisme dont elle est le deuxième Etat africain, après le Nigéria, à supporter le lourd fardeau sur le continent.

PNLP : une fabrique des données épidémiologiques !

            Sur le plan épidémiologique, les évaluateurs ont noté, se basant sur le rapport annuel 2010 du PNLP, une augmentation progressive des cas et des décès dus au paludisme en RDC. Rapportée par les structures sanitaires entre 2007 et 2010, cette augmentation est consécutive, d’une part,  aux faibles couvertures des interventions de lutte contre le paludisme et, d’autre part, à  l’amélioration du taux de complétude des rapports  d’activités de zones de santé appuyées par les partenaires. Par conséquent, le paludisme a représenté en 2010 un problème de santé publique avec 34% des consultations externes (8 millions de cas rapportés) et 33% des décès en hospitalisation soit plus de 23.000 décès rapportés.  Il faut cependant noter que jusqu’en 2010, le traitement du paludisme était prescrit sur base d’un diagnostic clinique présomptif sans confirmation biologique. Cette situation a-t-elle changé ? Telle n’est pas pourtant l’avis des évaluateurs qui ont constaté le manque de fiabilité dans les données communiquées par le PNLP lors de différentes présentations qui ont été projetées dans la salle de conférences de l’OMS donnant l’impression que ce programme fabrique à sa guise des données qui cachent mal la vraie situation du paludisme sur terrain.  Dr Mulenda Basimike, l’un des évaluateurs l’a déclaré ouvertement  vendredi, 9 novembre dernier en relevant  au Phare : «je rentre déçu de cette mission. J’avais tenu à venir en RDC, croyant que ce pays offre un bon exemple dans la lutte contre le paludisme par rapport aux moyens et à l’attention des partenaires, mais la situation que je viens de constater sur le terrain sème le doute dans mon esprit. Il n’y a pas d’avancées significatives et l’avenir n’est pas prometteur ».

            Aussi, il a été recommandé vivement au PNLP, d’une part,  d’améliorer le système de collecte et de rapportage des données à travers le renforcement de la supervision et le renforcement du système de contrôle qualité, de renforcer les capacités du personnel dans l’analyse et l’utilisation des données et, d’autre part, de mettre à échelle les Tests de Diagnostic Rapide (TDR) et de rendre effective la confirmation biologique de tous les cas de paludisme, soit par TDR, soit par goutte épaisse, avant le traitement. Il a été également question de mettre à jour régulièrement la stratification des zones de santé basée sur la prévalence du paludisme et d’appliquer les interventions de lutte contre le paludisme en tenant compte de la nouvelle stratification.

Quant à la gestion des achats et des stocks des médicaments (GAS), il a été constaté des efforts dans la mise en place d’un système de réglementation des médicaments et d’approvisionnement en médicaments essentiels. Autre atout : la fonctionnalité du Centre National de Pharmacovigilance et l’exemption effective de taxes douanières sur les médicaments. Sur ce chapitre, les défis  à relever sont entre autres le faible système de quantification des intrants, les ruptures fréquentes des  stocks des combinaisons d’Artesunate et Amodiquine (ACT) et des TDR dans les formations sanitaires. Il s’agit également de la faible collaboration entre l’autorité nationale de régulation,  le Centre National de Pharmacovigilance, l’Institut National des Recherches Bio-médicales (INRB) et le PNLP…Sur ce point, les experts ont recommandé au PNLP de renforcer et de mettre en place des systèmes de quantification des intrants au niveau national et provincial, de procéder au renforcement des capacités des agents responsables de la GAS à tous les niveaux et d’initier un système pour une meilleure gestion des stocks au niveau des sites communautaires et des  formations sanitaires. Enfin, il a été demandé au PNLP de renforcer le cadre de collaboration avec les autres acteurs du médicament afin de garantir la disponibilité permanente des intrants de bonne qualité et d’assurer un suivi permanent de l’efficacité et l’innocuité des médicaments antipaludiques.

            Cependant, les informations ont circulé dans les couloirs de l’OMS sur d’importants stocks d’ACT  en péremption trouvés par certains évaluateurs descendus sur le terrain dans les centres de santé en Province Orientale, don du gouvernement via le PNLP, et dans le Nord Kivu livrés par SANRU. Ce qui complique la lutte contre le paludisme. Cela a créé de doute sur le cadre partenarial et sur le type de gestion institué par certains partenaires du PNLP dans la lutte contre la malaria.

            Autre sujet abordé, le diagnostic et la prise en charge des cas de paludisme (PEC). Ici, les évaluateurs internes et externes ont apprécié le développement par le PNLP d’un guide technique de PEC et l’initiation d’un programme de formation à l’intention des agents. Cependant beaucoup de défis restent à relever dans le cadre de la PEC. Il s ont cependant indiquer qu’il reste des défis à relever, à savoir l’insuffisance du suivi des directives nationales en matière de diagnostic et de traitement en particulier dans le secteur privé, les difficultés financières à l’accès aux soins et notamment le coût élevé de la PEC des cas de paludisme grave, la persistance des molécules de monothérapie et autres médicaments non autorisés dans la chaîne de distribution du secteur public, privé et du marché parallèle. Ils ont formulé plusieurs recommandations, notamment l’harmonisation et le suivi du  respect de la politique de PEC médicamenteuse entre le public et le privé à travers une large concertation entre le PNLP, les partenaires, le secteur privé et tous les autres acteurs de mise en œuvre, l’analyse des besoins en intrants (ACT et TDR) sur base des outils existants et la disponibilisation des intrants à l’échelle nationale. Ce n’est pas tout car, ils ont émis le vœu de voir accélérer la formation et la supervision des prestataires dans toutes les Zones de Santé (ZS) appuyées et non appuyées) en renforçant le plaidoyer au niveau du gouvernement pour le financement des activités des zones non appuyées.

Gratuité du TPI pour les femmes enceintes partout en RDC

            Sur le volet du traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme de la femme enceinte, considérée comme cible vulnérable de cette endémie, il a été noté l’enregistrement des résultats appréciables en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité. Cependant, le constat n’a pas été reluisant du fait que  malgré une couverture élevée de Consultation pré natale (CPN), il s’observe un faible taux de TPI, des ruptures fréquentes de stocks en Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP),  une insuffisance de formation en TPI des agents en charge des CPN dans les zones de santé non appuyées.

            Il  a été également question d’accélérer le démarrage des activités de prise en charge de la femme enceinte au niveau des zones appuyées et rendre le TPI gratuit dans tout le pays y compris les zones non appuyées en renforçant le plaidoyer au niveau du gouvernement pour le financement des activités des zones non appuyées. A ce sujet, les évaluateurs ont demandé au PNLP de tisser une collaboration avec le Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR), d’améliorer la qualité de la CPN recentrée pour augmenter la couverture du TPI chez la femme enceinte à travers la formation des agents de la CPN  et le renforcement de la supervision. Il a été également proposé à ce programme de poursuivre les activités de sensibilisation sur le TPI afin d’accroître le taux d’utilisation dans les formations sanitaires.

Manque de transparence chez les partenaires d’appui à la communication

            Si les évaluateurs ont relevé des efforts dans le domaine de la communication (plaidoyer, information, éducation  et de la mobilisation sociale) en tant que stratégie de lutte contre le paludisme, ils ont également épinglé des faiblesses. Parmi les points forts, ils ont  observé l’élargissement du partenariat et la mobilisation communautaire, l’existence au PNLP d’un plan national stratégique de communication auquel s’alignent tous les intervenants et la possession par quelques provinces des plans stratégiques guidant leurs activités de communication et de mobilisation sociale. Comme faiblesses, il a été signalé l’insuffisance de coordination et de leadership du PNLP dans les activités de communication, l’insuffisance d’implication du secteur privé ainsi que l’insuffisance des outils de communication dans les Centres de Santé (CS), les  Aires de Santé (AS) et le faible niveau de financement des activités de communication par rapport aux besoins réels du pays. En effet, le constat fait sur le terrain à l’intérieur du pays a étonné plus d’un expert : pas d’outils de communication à proprement parler, graffiti sur le mur ou messages écrits sur le papier au bic pour informer la population sur les dangers de la malaria, le TPI… Pourtant, il existe non seulement plusieurs partenaires appuyant le PNLP dans le volet communication comme SANRU, PSI/ASF, UNICEF, C-CHANGE, PMI, PROSANI…mais surtout que ces derniers justifient des fonds importants en milliers de dollars américains pour la production des outils éducatifs ou de communication à déployer à travers le pays. Ce qui révolte, ce que des budgets importants du Fonds mondial destinés à la communication du PNLP sont gérés par l’un de ces partenaires.

            Sur ce chapitre, les experts ont recommandé au PNLP de renforcer les capacités de coordination à travers l’amélioration du cadre de coordination et de l’augmentation du budget alloué à la communication, et du taux d’utilisation des ressources disponibles et faire appel aux expertises hors PNLP pour le renforcement de capacité des agents en Communication. Il a surtout été conseillé au PNLP de rendre disponible les outils de communication et renforcer les activités de sensibilisation de manière permanente tout en y impliquant davantage le secteur privé.

Deux personnes pour une moustiquaire

            Concernant la lutte anti larvaire en République Démocratique du Congo, les évaluateurs ont constaté que la couverture universelle d’une moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée (MILD) pour 2 personnes n’est pas encore atteinte dans aucune des 11 provinces du pays. D’où à se demander la direction que prennent des millions des MILD achetées par les différents partenaires de l’initiative « Faire Reculer le Paludisme » engagés dans la lutte de cette endémie en RDC.  Il a également été fait mention de la non actualisation de la carte de distribution des espèces anophéliennes, de l’insuffisance des compétences nationales en entomologie et en techniques de lutte anti larvaires et du cadre de collaboration des différents acteurs.

            Doit-on reprendre l’opération de distribution à zéro ? Ce n’est pas le cas, mais les évaluateurs ont recommandé vivement que soit réalisée une distribution de masse des MILD à l’échelle nationale sur deux ans maximum afin de maintenir une couverture universelle au niveau du pays au moins à tout moment. A côté de la distribution, ont-ils déclaré, il faut mettre à jour la cartographie thématique des vecteurs, renforcer le système de suivi régulier de la sensibilité des vecteurs aux insecticides utilisés et le comportement trophique des vecteurs et de renforcer le cadre de collaboration de la lutte anti vectorielle.

            Concernant  la surveillance épidémiologique, le suivi, l’évaluation et la recherche opérationnelle, malgré l’existence de deux divisions, les défis à relever demeurent, notamment ceux liés à l’insuffisance des outils de collecte et de transmission des données au niveau des zones de santé, la faible proportion sites sentinelles fonctionnels, l’absence d’utilisation des laboratoires nationaux dans le système de surveillance de la stratégie nationale, l’absence de revue trimestrielle au niveau national…D’où la principale recommandation relative au renforcement du cadre de collaboration entre le PNLP et les institutions de recherche pour une meilleure planification des études et un meilleur partage des résultats, en plus de toutes celles qui ont été relevées précédemment.

La balle dans le camp du Gouvernement

            Pour les observateurs, il suffit que le Gouvernement, à travers le Ministère de la Santé Publique, mette en application les différentes recommandations lui adressées par les experts externes venus de FRP/Suisse, du Gabon, du Cameroun, du Tchad, de Madagascar…et par les évaluateurs internes indépendants pour réaliser des avancées dans la lutte contre le paludisme. Jusque à quand la RDC demeurera-t-elle toujours mauvaise élève dans la lutte contre le paludisme? A moins de se complaire dans cet état de choses, sinon les autorités sont appelées à passer à l’action. En commençant par améliorer la gestion du PNLP, maintes fois décriée. Déjà, à l’ouverture des travaux de la RPP, le Secrétaire Général à la Santé Publique, Dr Pierre Lokadi Otete Opetha n’a pas mâché ses mots, mardi 23 octobre 2012, dans la salle de conférence de l’OMS, pour dire que le grand problème du PNLP est connu et concerne  la gestion. Pour ceux qui étaient présents à cette cérémonie, ils se rappelleront bien que le numéro un de l’Administration de la Santé est revenu trois fois sur la mauvaise gestion du PNLP.

            Pour rappel, la RPP de la RDC a commencé depuis décembre 2011 et s’est déroulée jusqu’en  novembre 2012. Elle a connu quatre phases importantes pour répondre aux exigences de l’OMS. La première a correspondu à la planification et l’organisation de la Revue et a permis aux différents acteurs et partenaires nationaux de s’accorder sur sa nécessité, de déterminer ses objectifs, d’identifier les ressources nécessaires et de développer un plan d’action. La deuxième phase a permis de procéder à une évaluation thématique à partir de documents nationaux et de sélectionner les outils pour l’évaluation sur le terrain. Cette étape a permis aux acteurs de développer des rapports thématiques par domaine prioritaire de la lutte contre le paludisme en RDC. La troisième phase, qui s’est déroulée du 22 novembre au 9 décembre 2012 et incluant les évaluateurs internes et externes, s’est basée sur l’analyse des rapports thématiques et des résultats des visites de terrain au niveau central, provincial, des Zones de santé et des communautés. C’est la dernière phase qui va enfin permettre de finaliser le rapport de la revue et de planifier le suivi des recommandations, notamment l’élaboration du nouveau plan stratégique de lutte contre le paludisme en RDC.

            Le but de cette revue était d’évaluer les interventions de lutte contre le paludisme et leur mise en œuvre en vue du  renforcement des performances du programme. Son importance réside dans le fait qu’elle permet de procéder à l’évaluation de la situation épidémiologie actuelle du paludisme dans le pays, au passage en revue des politiques et directives, du cadre organisationnel et  de la gestion de la mise en œuvre des stratégies et interventions de lutte contre le paludisme. Elle permet d’évaluer les performances du programme par domaine thématique, d’identifier les goulots d’étranglement et les faiblesses entravant la mise en œuvre des interventions en vue de formuler des recommandations pour l’amélioration des performances du programme.

Sakisama.

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